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*Allergien  
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*Schwerbehinderung  
Ja Nein
 Wenn ja, welcher Grad der Minderung der
 Erwerbsfähigkeit liegt dann vor?		   ( )
 Wenn ja, auf welche Behinderung muss bei
 der Beschäftigung Rücksicht genommen
 werden?		   (Behinderungsart)
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 Ihre Tätigkeit (Berufsbezeichnung oder Ausbildungsbezeichnung) in dem jeweiligen Unternehmen an.
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